تقدم فلسفه پزشکي بر سياست گذاري سلامت

تقدم فلسفه پزشکي بر سياست گذاري سلامت

گفت و گو با حميد رضا نمازي*

تمام تلاش و سعي فلسفه پزشکي اين است که افق‌هاي جديدي بر سياست گذاري سلامت و بهداشت جسمي و روحي انسان بگشايد. از اين رو فلسفه پزشکي را نمي‌توان از دو حوزه سلامت و بيماري جدا کرد چرا که فلسفه پزشکي سعي دارد اين دو حوزه را از منظر هستي‌شناختي و معرفت شناختي بحث و بررسي کند. در اين گفت وگو سعي شده تا مفهوم سلامت ذيل بحث فلسفه پزشکي که مفهومي پرمناقشه است بررسي گردد.

اگر موافق باشيد بحث فلسفه پزشکي را از منظر سلامت و بيماري آغاز کنيم. دو مسأله سلامت و بيماري اگرچه دو مفهوم پزشکي هستند اما در فلسفه پزشکي جايگاه ممتازي دارند. چرا که ابعاد وجودي انسان حتي به لحاظ جسمي و روحي با موضوع سلامت و بيماري روبه رو است. شما چه تعريفي از سلامت و بيماري در بحث فلسفه پزشکي داريد؟
بي ترديد سنگ بناي فلسفه طب، تعريف سلامت و همچنين بيماري است. فيلسوفان پزشكي، هم از منظر معرفت شناختي و معناشناختي و هم از منظر هستي شناختي به سلامت و بيماري پرداخته اند. به نظر مي‌رسد هستي شناسي بيماري، امري بنيادين باشد. فرق است ميان آنكه بيماري را واقعيتي عيني مي‌داند با آنكه بيماري را "قرارداد" فرض مي‌كند. نزاع ميان رئاليست‌ها و غيررئاليست‌ها در اينجا هم رخ مي‌دهد. واقع گرايان، بيماري را واقعيتي مي‌دانند كه بايد كشف شود اما ناواقع گرايان بيماري ها را چيزي از جنس قرارداد و اعتبار مي‌دانند. هنجارگرايان و هنجارناگرايان را به تسامح مي‌توان متناظر با ناواقع گرايان و واقع‌گرايان دانست. هنجارگرايان بر تأثير فرهنگ و ارزش و مسائلي از اين دست بر تعريف سلامت و بيماري تأكيد مي‌كنند.
به عنوان مثال تغييراتي كه در معيار  بيماري هاي روانپزشكي در هر ويراست جديد كتب مرجع مي‌بينيم ناشي از تأثيري است كه از تغييرات فرهنگي گرفته اند. بسياري از بيماري ها همچون دراپتومانيا در زمان‌ حاضر اصلا وجود ندارند نه به خاطر آنكه ريشه كن شده‌اند بلكه چون زمينه فرهنگي آن بيماري يعني برده داري از ميان رفته است. با اين اوصاف از منظر هنجارگرايان، هنجارهاي اجتماعي، بيماري ها را تعريف و تبيين مي‌كند. هنجارناگرايان اما، بيماري‌ها را مسبوق و مصبوغ به ارزش ها نمي‌دانند و برآن‌اند تا تطور بيماري‌ها را با تكامل و يا رويكرد آماري توجيه كنند. تكامل در طب ماجراي پردامنه‌اي است كه بيماري را به تاريخ مي‌كشاند. اينكه پرفشاري خون را بايد با دركي از مفهوم تكامل فهميد نمونه‌اي از اين رويكرد است. به خشكي نشستن آبزيان و تغييرات متابوليك ناشي از آن، دركي تكاملي از پرفشاري خون به دست مي‌دهد. ميل مردمان به شيريني و غذاهاي چرب، در مسير تكامل، ممكن است ماجراهاي فيزيولوژي را عوض كند.
آمارگرايي نيز نوعي هنجارناگرايي است. عموم دانشمندان علوم پزشكي، طرفداران هنجارناگرايي از نوع آمارگرايي است. در اين رويكرد، سلامت با طبيعي بودن و بيماري با طبيعي نبودن پيوند مي‌خورند. البته پرسش اينجا است كه اول طبيعي بودن تعريف مي‌شود و سپس به مدد آمار، طيف سلامت تعيين مي‌شود يا برعكس. آمارگرايي با پرسش هاي مهمي مواجه است. آيا غيرطبيعي بودن همه جا بيماري است يا نه. به نظر مي‌رسد نمونه هاي نقض فراوان براي آمارگرايي مي‌توان برشمرد. كساني كه هوش زياد يا قد بلند دارند از جمله اين موارد به شمار مي‌روند.
از اين تقسيم بندي هاي فلسفي كه بگذريم پرسش‌هاي مهمي در باب نسبت سلامت و بيماري در فلسفه طب مطرح است. آيا سلامت، نبود بيماري است؟ آيا ناخوشي همان بيماري است، آيا سلامت مفهومي انفسي است؟ آيا كسي كه مثلا ناشنواست اما حاضر نيست كاشت حلزون كند چون با احوال خود "خوش" است را بايد بيمار فرض كرد؟ به ديگر سخن آيا بيماري امري آفاقي است؟ اين پرسش ها بيش از آنكه به كار راهروي آكادمي‌هاي فلسفه بيايند، به نظرم گره از فروبستگي هاي نظام سلامت از سياست گذاري تا درمان مي‌گشايند.

با تعريف ها و توضيحاتي که شما درباره حوزه سلامت و بيماري ارائه کرديد آيا ما با يک انسان بيولوژيکي روبه رو هستيم که سلامت جزوي از آن است، اما در بحث فلسفه پزشکي با سلامت و بيماري سر و کار داريم که چيزي جداي از بحث بيولوژيکي انسان است؟
فروكاهش پزشكي به زيست شناسي، محل نزاع و مناقشه مهمي در فلسفه پزشكي است. اصلا فلسفه طب براي آن درگرفت كه بسياري با گذشت زمان و رونق طبابت و ابداع و اختراع اسباب و ادوات طبي، دريافتند كه پزشكي چيزي بيشتر از يك علم تجربي است. هنجارناگرايان، البته به فروكاهش طب به زيست شناسي اصرار دارند اما در هر صورت نگاهي كه پزشكي را بيش از آنكه علم باشد، هنر مي‌داند نيز در فلسفه طب پرطرفدار است.
از اينها كه بگذريم، درنگ در واژه سلامت است. عرب‌ها و به گمانم افغان‌ها براي سلامت جسمي از واژه صحت استفاده مي‌كنند(كه از نظر من واژه دقيق‌تري است چون معناي محدودتري دارد). ما ايراني‌ها از واژه سلامت استفاده مي‌كنيم كه به گستره گسترده‌تري از سلامت جسمي معطوف است. در انگليسي نيز health چيزي مشابه سلامت ما است. با پيچيده شدن زندگي امروزي‌، سلامت معناي فراخي پيدا کرده است. سؤالي که در چند سال گذشته ذهن و ضمير فيلسوفان پزشکي را به خود مشغول کرده، اين است که آيا مجازيم واژه سلامت را در ابعادي غير از بعد جسمي و رواني آن به کار بريم؟ به تعبير ديگر، آيا مي‌توان سلامت را در ابعادي به کار برد که حوزه پزشکي متکفل سامان و درمان آن نيست؟ پاسخ به اين سؤال، مسير سلامت را مشخص‌تر خواهد کرد.
اما هر چه باشد امروز سلامت را به جنبه‌هاي گوناگون زندگي ربط داده‌اند. اين امر، البته مي‌تواند نگاه انسان به خود را جامع کند. به ديگر سخن، فرق است ميان کسي که از جسمش مدد مي‌گيرد تا روانش را تقويت کند با کسي که جسم سالمي دارد اما خوره افسردگي به جانش افتاده است. مدافعان بخش‌بندي سلامت به ابعاد جسمي، رواني، عقلي، معنوي و اجتماعي، بر اين باور‌اند که اين امر منجر به يکپارچگي و سازگاري وجود آدمي مي‌شود. با مثالي مي‌توان قضيه را روشن کرد. شخصي که تصميم مي‌گيرد وزن کم کند(سلامت جسمي)، ممکن است افسردگي‌اش را کم کند(سلامت رواني) و البته عزت نفس بيشتري پيدا خواهد کرد(سلامت معنوي). اين شخص تحرک بيشتر و در نتيجه حضور اجتماعي افزون‌تر و مجال تفريح گروهي بيشتري خواهد داشت(سلامت اجتماعي). ترديدي نيست که توان تصميم‌گيري و تفکر انتقادي و قضاوت شايسته با سلامت جسمي، رواني، اجتماعي و معنوي ما پيوند خورده و عقل سالم در بدن سالم است. پيوستگي ابعاد سلامت در اين مثال آشکار است. البته همان‌گونه که آمد، منتقدان، اطلاق واژه سلامت به حوزه‌هاي غيرپزشکي را مشکل‌آفرين مي‌دانند. به هر حال آنچه اهميت دارد، گستردگي چتر سلامت در جهان امروز است.

يکي از مثال هاي معروف در جامعه ايراني اين مثل است: "عقل سالم در بدن سالم". اين مثال به گونه‌اي نشان دهنده اين است که عقلانيت و رفتار عقلاني در بدني قرار دارد که از سلامت برخوردار باشد. به نظر شما آيا حوزه سلامت مي تواند با حوزه عقلانيت مرتبط باشد و يا اينکه اين دو در دو حوزه جداگانه اما شبيه به يکديگر هستند؟ به عبارتي ديگر از منظر معرفت شناختي با دو رويکرد جداگانه رو به رو هستيم؟
بي ترديد نبايد رويکردي تقليل گرايانه از اين "مثل" را در نظر داشت. البته دانش ميان رشته اي ناشي از امتزاج معرفت شناسي با علوم پزشکي روزبه روز گسترده‌تر مي شود. گستره علوم شناختي شاهدي بر اين مدعا است. از اين بحث که بگذريم تسري سلامت به ساحت عقل نيز در سال هاي اخير محل مناقشه بوده است. کساني در کنار سلامت جسمي و رواني و اجتماعي، قايل به سلامت عقلي نيز شده اند. مراد از سلامت عقلي، سازواري منطقي به هنگام سخن‌گفتن، گشودگي ذهني براي فهم مباحث جديد، تفکر دروني، تفکر انتقادي، داشتن قدرت تداعي، هوش شهودي و توانايي قضاوت‌کردن است. شايد بسياري از اين موضوعات در منطق و معرفت شناسي نيز طرح شده باشند اما به نظر مي رسد سلامت عقلي بيش از آنکه به دقايق معرفت شناسي نظر داشته باشد پلي ميان ساير ابعاد سلامت با حکمت است. البته کم نيستند کساني که به شدت منتقد تسري مفهوم سلامت به موضوعاتي اين چنين اند.
وقتي سلامت را  حتي به عقل هم معطوف مي کنيم اولين پرسشي که مطرح مي شود بحث توليت آن است. متوليان سلامت جسمي و رواني پزشکان‌اند اما متوليان سلامت عقلي(به جز در موارد زوال عقل همچون دمانس و آلزايمر) پزشکان نيستند و اين ماجرا در مورد سلامت معنوي و حتي اجتماعي هم کمابيش تکرار مي شود. کساني که سلامت را به اقسام مختلف تعريف مي کنند بيش از آنکه بخواهند موجب گران باري "حوزه سلامت" شوند، در پي آن‌اند تا پيوستگي ساحات مختلف وجودي را بنمايانند. از اين رو به نظر من مفاهيمي همچون سلامت عقلي بيشتر انفسي‌اند تا آفاقي. البته مي توان معيارهايي براي سلامت عقلي اعتبار کرد(همان گونه که براي سلامت معنوي چنين کرده اند) و سلامت مردمان را از اين حيث سنجيد. اين شيوه البته هم عقل و هم معنويت را به شدت دچار فروکاهش خواهد کرد.

از منظر اخلاقي و اجتماعي  به خصوص اخلاق پزشکي چرا مسأله سلامت و بيماري تا اين اندازه مهم است و چرا فلسفه پزشکي نبايد از اين مسأله غفلت کند؟
مايلم پيش از آنكه به پرسش شما پاسخ دهم به نكته اي در خصوص ارتباط فلسفه پزشكي با اخلاق پزشكي اشاره كنم. به نظر من فلسفه پزشكي بر اخلاق پزشكي مقدم است. مثالي مي‌زنم: طبي سازي medicalization يكي از مباحث مهم در فلسفه پزشكي است. مراد از طبي سازي، آن است كه در جهان جديد پزشكي در حال تصرف احوالات روزمره زندگي آدمي است و ساحاتي كه پيش از اين در گستره پزشكي نمي‌گنجيدند اكنون در حيطه طب قرار گرفته‌اند. مباحثي همچون عشق، زيبايي، ياس، زايمان و... در ايام پيشين، به نگاهي طبيبانه معطوف نمي‌شدند. فارغ از ارزش داوري راجع به طبي سازي، به نظر مي‌رسد مسايلي همچون عدالت در تخصيص منابع سلامت(كه در مباحث اخلاق پزشكي مطرح مي‌شود) به شدت وابسته به فهم طبي سازي و سياست‌گذاري درست در اين مقوله است.
اخلاق پزشكي اصلا رشته‌اي فلسفي است و اساس آن را نظرورزي فلسفي شكل مي‌دهد. تهي شدن كوريكولوم هاي اخلاق پزشكي از فلسفه، آن را به اخلاق مذاكره negotiation ethics ميان پزشك و بيمار يا مهارت‌هاي ارتباطي طبيب و بيمار patient physician relationship فرومي كاهد. بدتر از آن، فروكاستن اخلاق پزشكي به اخلاق پزشكان است كه نگاهي ناقص و نارسا است. حتي ترميم اخلاق پزشكان نيز محتاج مداقه اي در فلسفه طب و بازتعريف اتوريتي آنها و اتونومي بيماران است. در پاسخ به سؤال شما بايد عرض كنم كه تعريف سلامت و بيماري هم از حيث عدالت در سلامت و هم از حيث درمان اهميت اساسي دارد. رويكرد لوكس به سلامت، آن را در تقابل با بيماري نمي‌نشاند بلكه سلامت را توان افزايي جسمي و ذهني مي‌داند. حوزه سلامت در تخصيص منابع بايد براي عينك يارانه بدهد يا براي ليزيك چشم؟ آيا هنوز ليزيك مصداق توان افزايي غيرضروري و لوكس به شمار مي‌رود؟ يا درمثالي ديگر، سونوگرافي چهاربعدي را بايد با كدام تعريف از سلامت فهميد و ارزيابي كرد؟(مد شده است كه برخي افراد، عكس هاي آلبوم ديجيتال فرزندان شان را نه از لحظات آغاز تولد، بلكه با تصاوير سونوگرافي چهاربعدي دوران جنيني آغاز مي‌كنند). وسواس در سلامت انديشي مردمان كه به مصرف بي رويه مكمل و دارو منجر مي‌شود ريشه در ابهام تعريف بيماري در نظام سلامت ما دارد. به نظر مي‌رسد تعريف سلامت و بيماري و ملاحظات فلسفه طب بسي بيش از آنكه در بادي امر به نظر مي‌آيد به كار اخلاق و حقوق پزشكي بيايد.

به عنوان آخرين پرسش؛ مجادله بر سر نقشي که فيلسوفان پزشکي در تعريف سلامت و بيماري ايفا مي کنند ممکن است چيزي بيش از مناقشه‌اي فلسفه و انتزاعي نباشد و چندان هم در حوزه سياست بهداشت و درمان دخالت و نفوذ نداشته باشد. اما وقتي که به بسترهاي معرفتي فلسفه پزشکي نگاه مي کنيم مي بينيم که حوزه سلامت و بيماري مي‌تواند نقشي جدي در سياست گذاري بهداشت و درمان و از سوي ديگر سلامت روح و نفس نيز داشته باشد. به نظر شما چنين سياست گذاري با اهداف و رويکرد فلسفي چگونه بايد باشد؟
همان گونه که پيشتر بحث شد فلسف‌ پزشکي بر مباحثي همچون اخلاق پزشکي و حتي سياست گذاري سلامت مقدم است. گذشته از اين، هر حوزه معطوف به حرفه، همچون حوزه سلامت بايد به رشد متوازن چهار جنبه توجه کند تا به تعالي برسد. اين چهار جنبه عبارت‌اند از تکنسين ها(کاروران)، تکنولوژيست ها(فن آوران)، ساينتيست ها(دانشمندان) و فيلسوفان حرفه. به نظر مي رسد فيلسوفان حرفه در حوزه سلامت ما چندان جدي گرفته نشده‌اند. نقشه راه سلامت را فيلسوفان طب بايد ترسيم کنند. در غياب فيلسوفان طب، تکنولوژيست ها و ساينتيست ها دچارآزمون و خطاهاي مدام در طراحي نظام سلامت خواهند شد. تعالي حوزه سلامت در گرو بها دادن به فلسفه پزشکي است.

* عضو گروه اخلاق پزشکي دانشگاه علوم پزشکي تهران